Formulaire d'inscription
Une inscription par participant et par stage
Coordonnées du stagiaire
Nom et prénom:
Date de naissance:
Coordonnées de la personne responsable
Nom et prénom:
Lien de parenté:
Email:
Adresse:
Téléphone prioritaire:
Autre téléphone:
Informations sur le stage
Choix du stage:
CONTES AFRICAINS - Virginie PIERRE
Instrument joué:
Choix de l'horaire:
Matin de 9h30 à 12h00
Après-midi de 13h30 à 16h30
Choix de l'activité:
Rythme de 9h30 à 12h00
Accompagnement au clavier de 13h30 à 16h30
Rythme et accompagnement au clavier (journée entière)
Commentaire:
Elève de l’académie d'Eghezée en règle de cotisation ASBL:
Je marque mon accord pour la publication éventuelle (dans la revue ou sur le site web de l'académie) de photos prises pendant le stage:
Par l'envoi du présent formulaire, j'assure les organisateurs:
de mon virement simultané de la somme de
90
€ au compte BE33 0000 0767 7346, la réception du montant confirmant l’inscription.
du respect des conditions d’accès (âge, niveau, etc).